營(yíng)養是治療疾病和健康長(cháng)壽的保證。對患者來(lái)說(shuō)，合理、平衡、及時(shí)的臨床營(yíng)養治療極為重要。營(yíng)養治療包括腸內營(yíng)養 (enteral nutrition ， EN) 治療和腸外營(yíng)養 (parenteral nutrition ， PN) 治療，而前者又分為飲食治療和管喂營(yíng)養治療。危重病人的營(yíng)養治療非常重要，俗話(huà)說(shuō)“疾病三分治，七分養”，營(yíng)養即在其中。任何時(shí)候都應遵循，如果胃腸存在，就應首先考慮使用腸內營(yíng)養。與腸外相比，腸內營(yíng)養經(jīng)濟、安全、方便，符合生理過(guò)程。
腸內營(yíng)養指南
一、適應證
1、意識障礙、昏迷和某些神經(jīng)系統疾?。喝缒X外傷、腦血管疾病、腦腫瘤、腦炎等所致的昏迷患者，老年癡呆不能經(jīng)口進(jìn)食或精神失常、嚴重抑郁癥、神經(jīng)性厭食者等；
2、吞咽困難和失去咀嚼能力：如咽下困難、口咽部外傷及手術(shù)后、重癥肌無(wú)力者等；
3、上消化管梗阻或手術(shù)：如食管炎癥、化學(xué)性損傷等造成咀嚼困難或吞咽困難、食管狹窄梗阻、食管癌、幽門(mén)梗阻、吻合口水腫狹窄、胃癱等；
4、高代謝狀態(tài)：如嚴重創(chuàng )傷、大面積燒傷、嚴重感染等所致機體高代謝、負氮平衡者；
5、消化管瘺：通常適用于低流量瘺或瘺的后期，如食管瘺、胃瘺、腸瘺、膽瘺、胰瘺等。對低位小腸瘺、結腸瘺及空腸喂養的胃十二指腸瘺效果最好；
6、術(shù)前準備和術(shù)后營(yíng)養不良：如術(shù)前腸管準備期間、術(shù)中有額外營(yíng)養素丟失者等；
7、炎性腸管疾?。喝鐫冃越Y腸炎、 Crohn s 病等；
8、短腸綜合征：短腸綜合征腸代償階段；
9、胰腺疾?。杭毙砸认傺啄c功能恢復后、慢性胰腺功能不全者。注意喂養管應插入近端空腸 10cm 以上，營(yíng)養制劑只能選用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如維沃、愛(ài)倫多、大元素等；
10、慢性營(yíng)養不足：如惡性腫瘤、放療、化療患者及免疫缺陷疾病者等；
11、器官功能不全：如肝、腎、肺功能不全或多臟器功能衰竭者；
12、某些特殊疾?。杭毙苑派洳?，各種臟器移植者，包括腎移植、肝移植、小腸移植、心臟移植、骨髓移植等；
13、腸外營(yíng)養治療不能滿(mǎn)足要求時(shí)的補充或過(guò)渡。
二、禁忌證
1、完全性機械性腸梗阻、胃腸出血、嚴重腹腔感染；
2、嚴重應激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續麻痹性腸梗阻；
3、短腸綜合征早期；
4、高流量空腸瘺；
5、持續嚴重嘔吐、頑固性腹瀉、嚴重小腸炎、嚴重結腸炎；
6、胃腸功能障礙，或某些要求胃腸休息的情況；
7、急性胰腺炎初期；
8、3 個(gè)月以?xún)葖雰?、嚴重糖?lèi)或氨基酸代謝異常者，不宜使用要素膳。
三、并發(fā)癥
（一）胃腸并發(fā)癥
1、惡心、嘔吐：主要是因有些營(yíng)養液，高滲透壓導致胃潴留，輸注速度過(guò)快，乳糖不耐受，營(yíng)養液脂肪含量過(guò)高等，特別是要素膳的口感差?？砂瓷鲜霾∫?，作相應處理，要素膳推薦使用管喂營(yíng)養，不宜讓患者直接口服；
2、腹瀉：主要原因有腸腔內滲透負荷過(guò)重、小腸對脂肪不耐受、乳糖不耐受、營(yíng)養液被病菌污染、營(yíng)養液溫度過(guò)低、低蛋白血癥等；
3、便秘：原因有脫水、糞塊嵌塞和腸梗阻。
（二）代謝性并發(fā)癥
1、水代謝異常：最常見(jiàn)的是高滲性脫水，心、腎及肝功能不全時(shí)可發(fā)生水潴留；
2、糖代謝異常：腸內營(yíng)養液糖含量過(guò)高或應激狀態(tài)下糖耐量下降可導致高血糖癥。低血糖癥多發(fā)生于長(cháng)期應用要素膳而突然停止的患者；
3、電解質(zhì)和微量元素異常：常見(jiàn)的有血鉀過(guò)高、血鈉過(guò)低，其他情況較為少見(jiàn)；
4、肝功能異常：與腸外營(yíng)養相比，腸內營(yíng)養治療引起肝功能損害的比例很低，臨床上可表現為肝臟有關(guān)酶指標升高，呈非特異性，可能為營(yíng)養液中氨基酸進(jìn)入肝內分解后產(chǎn)生的毒性作用，也可能是由于大量營(yíng)養液吸收入肝，激發(fā)肝內酶系統新的活性增強所致；
5、維生素缺乏：長(cháng)期使用低脂的營(yíng)養液配方，易發(fā)生必需脂肪酸及脂溶性維生素缺乏。其他如生物素有時(shí)也有缺乏的表現。
（三）機械性并發(fā)癥
導管材料發(fā)展迅速，喂養管質(zhì)地越來(lái)越軟，對組織刺激越來(lái)越小，機械性并發(fā)癥相對減少。主要有喂養管梗阻、鼻胃管潰瘍等。
對于健康知識缺乏患者，對其精神心理因素也應給予足夠的重視。實(shí)施腸內營(yíng)養之前，應詳細解釋腸內營(yíng)養的意義、重要性及實(shí)施方法。實(shí)施過(guò)程中經(jīng)常與患者溝通，了解心理生理反應，給予心理支持。
（四）染性并發(fā)癥
主要由于營(yíng)養液的誤吸引起的吸人性肺炎和營(yíng)養液污染所致的感染。
四、注意事項
1、選擇恰當：正確估算患者營(yíng)養需要量，選擇合適的腸內營(yíng)養設備、喂養途徑及給予方式；
2、細心觀(guān)察：對老人、兒童和體弱患者，滴注時(shí)要注意胃腸是否通暢，是否有胃潴留，以免引起食物反流，導致吸人性肺炎；
3、適當體位：胃內喂養應采取坐位、半坐位或床頭抬高 30 °仰臥位以防反流或誤吸，輸注結束后應維持此體位 30min ；
4、管道通暢：每次管飼結束后，均需用溫開(kāi)水沖洗管道，同時(shí)用手指輕揉管壁，以便徹底清洗，保持管道通暢；
保證營(yíng)養液合適溫度，夏季室溫下直接輸入，冬季可用熱水袋置于管周，以提高液體的溫度。
5、加強護理：準確記錄出入水量，觀(guān)測皮膚彈性、口渴情況、脈搏、血壓等癥狀，及體征；
6、溫度適宜：營(yíng)養液溫度為 37 ～ 42 ℃，過(guò)冷或過(guò)熱均會(huì )引起患者不適，以接近體溫為宜；
7、漸增濃度：營(yíng)養液濃度應從低濃度逐漸增至所需濃度，以防止腹脹、腹瀉等消化系癥狀出現；濃度可從 5% 開(kāi)始，逐漸增加至 25% ，最高可達 3O% ；
8、注意速度：注意營(yíng)養液輸注速度，滴速應逐漸增加，使消化管有個(gè)適應過(guò)程。危重患者或老年患者宜選用蠕動(dòng)泵控制速度，速度最好控制在 120 ～ 150ml ／ h 。不要均勻持續輸入，應有間歇時(shí)間，給胃腸以休息；夜間患者入睡時(shí)最好停用。病情許可，可用重力滴注或注射器推注，推注每次以不超過(guò) 250ml 為宜。推注時(shí)不宜過(guò)猛，以防反胃誤吸或嘔吐；
9、控制總量：成年患者每天至少 1000kcal( 1000m 1) 以上，最高可達 3000 ml 。如患者已禁食 2 天以上，開(kāi)始使用時(shí)可給 1 ／ 3 量，次日給 1 ／ 2 量，第 3 天給全量。也可根據患者反應，逐漸增加；
10、安全衛生：配制營(yíng)養液時(shí)要保證衛生，輸注前應檢查營(yíng)養液是否變質(zhì)。配好的營(yíng)養液應放在 4 ℃冰箱中保存，保存期不超過(guò) 24h ；
11、保護胃腸：臥床、昏迷患者長(cháng)期使用管喂飲食，特別是用要素膳，或不含食物纖維腸內營(yíng)養制劑時(shí)，常有胃腸功能逐漸減退，表現為胃容量變小，進(jìn)食少量營(yíng)養液體即可發(fā)生嘔吐，并有結腸功能減退?？梢赃x用含有食物纖維的大分子營(yíng)養制劑量，以保護胃消化功能；或是給予短鏈脂肪酸口服或作保留灌腸，以維護結腸功能；
12、防止便秘：長(cháng)期使用不含食物纖維的營(yíng)養制劑，很容易發(fā)生便秘?？蛇x用含食物纖維營(yíng)養制劑，增加糞便體積，或是給予短鏈脂肪酸，以增強結腸的運動(dòng)功能。
五、質(zhì)量監控
進(jìn)行腸內營(yíng)養治療時(shí)，進(jìn)行周密的質(zhì)量監控十分重要，可及時(shí)發(fā)現或避免并發(fā)癥，并觀(guān)察營(yíng)養治療是否達到預期效果。
（一）喂養管位置監控：置入喂養管后，由于患者活動(dòng)、胃腸蠕動(dòng)、長(cháng)期喂養及喂養管固定不牢固等原因，喂養管位置可能有所改變或脫出。因此，應注意監測。對長(cháng)期置鼻胃管者，應注意經(jīng)常觀(guān)察喂養管在體外的標志，也可用 X 線(xiàn)進(jìn)行觀(guān)察，對導管位置不當者，應重新調整位置，然后再行腸內營(yíng)養治療；
（二）胃腸耐受性監控：進(jìn)行腸內營(yíng)養時(shí)，如營(yíng)養液的滲透壓高，可能會(huì )出現胃腸反應，在使用小分子要素膳尤為明顯。此外注入速度過(guò)快、營(yíng)養液配方不當、患者較長(cháng)時(shí)間禁食，營(yíng)養液被細菌污染等原因，患者均可出現不耐受的表現。胃內喂養時(shí)主要表現為上腹脹痛、惡心，嚴重者可出現嘔吐、腹瀉。觀(guān)察時(shí)應注意有無(wú)這些現象出現?？漳c喂養時(shí)主要表現為腹脹、腹痛、惡心、腸鳴音亢進(jìn)，嚴重時(shí)可出現嘔吐、腹瀉。在開(kāi)始階段時(shí)，應每 4 ～ 6 h 觀(guān)察 1 次，檢查有無(wú)以上癥狀，以后可每天檢查 1 次；
（三）代謝監控：腸內營(yíng)養對機體代謝干擾較小，代謝性并發(fā)癥較少，但仍應周密監測。
1、記錄出入量：每天應記錄患者的液體進(jìn)出量。
2、查尿糖和酮體：營(yíng)養開(kāi)始階段，應每天檢查尿糖及酮體，以后可改為每周 1 次。
3、血生化檢查：定期測定血糖、尿素、肌酐、血清膽紅素、谷丙轉氨酶、鈉、鉀等指標，開(kāi)始可以每周 2 次，以后可以改為每周 1 次；
（四）營(yíng)養監控：目的是確定腸內營(yíng)養治療效果，及時(shí)調整營(yíng)養素補充量。
1、營(yíng)養評價(jià)：在腸內營(yíng)養治療前，對患者進(jìn)行全面的營(yíng)養狀況評定，根據患者營(yíng)養情況確定其營(yíng)養素的補充量。
2、定期體檢：再開(kāi)始營(yíng)養治療前、開(kāi)始后每周 1 次，測量體重、三頭肌皮褶厚度、上臂圍、淋巴細胞總數等指標。
3、定期測蛋白：測定內臟蛋白如白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白等，可每 1 ～ 2 周測定 1 次。
4、測定氮平衡：根據患者情況測定氮平衡，對危重患者應每天測定，病情穩定者可每周測 1 次。
腸內營(yíng)養制劑按蛋白來(lái)源分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是氨基酸型和短肽型（要素型）制劑；另一類(lèi)是整蛋白型（非要素型）制劑。每一類(lèi)型的制劑中又可分為平衡型和疾病特異型。 ?腸內營(yíng)養制劑在國外還包括組件式腸內營(yíng)養制劑。
注意：要素型腸內營(yíng)養制劑滲透壓高，口感差，價(jià)格比聚合膳貴 3 ～ 4 倍，最佳適應證為鼻空腸管和空腸造瘺管喂養、患者消化功能不全者，如重癥胰腺炎等疾病腸內營(yíng)養治療。聚合膳滲透壓不高，口感好，價(jià)格為要素膳的 25 ～ 33 ％，適應證為鼻胃管和胃造瘺管喂養，患者消化功能存在，也可以口服或以吸管吸入；不宜用于鼻空腸管和空腸造瘺管喂養患者。根據患者病情，要素膳可以和非要素膳同時(shí)應用。